ankieta
| Tak | Raczej tak | Nie | Raczej nie | Trudno powiedzieć | |
| Brutalne traktowanie członków rodziny przez jednego z małżonków | |||||
| Opuszczenie rodziny przez jednego z małżonków | |||||
| Alkoholizm jednego z małżonków | |||||
| Zdrada jednego z małżonków | |||||
| Niedobranie seksualne małżonków | |||||
| Niezgodność charakterów małżonków | |||||
| Choroba psychiczna jednego z małżonków | |||||
| Choroba weneryczna jednego z małżonków | |||||
| Niemożność posiadania dzieci przez jednego z małżonków |
